Навигация по сайту


title-icon опрос
Как часто Вы болеете ?
постоянно болею
редко
никогда не болею
некогда болеть

Забота о здоровье » Ревизию внепеченочных...

Ревизию внепеченочных...

2 июня 2014

Ревизию внепеченочных...

Ревизию внепеченочных желчных протоков проводят в несколько этапов. До холецистэктомии следует прощупать печеночно-двенадцатиперстную связку и головку поджелудочной железы, соблюдая осторожность, чтобы не травмировать последнюю во избежание острого послеоперационного панкреатита и чтобы не сместить камни из общего желчного протока к воротам печени. Пальпаторно далеко не всегда удается получить представление о ширине обычного желчного протока и наличии (или отсутствии) в нем конкрементов. По данным А. В. Гуляева и соавторов (1977), камни в общем желчном протоке не были обнаружены при пальпации у 45 % больных, а по данным О. Б. Милонова и А. Д. Ти - монина (1980),— у 51 %. Дальнейшую ревизию желчных протоков осуществляют во время холецистэктомии, когда препарируют печеночно-двенадцатиперстную связку (визуальный контроль вида, цвета протоков, измерение ширины общего желчного протока) и после удаления желчного пузыря.

Важным моментом холецистэктомии от шейки пузыря является тщательное выделение и раздельная перевязка пузырной артерии, что позволяет избежать соскальзывания лигатуры и кровотечения после операции, наблюдающихся при перевязке артерии с прилежащими тканями, а также случайного захватывания в лигатуру общего печеночного протока или части его стенки, что ведет к нарушению оттока желчи. Так же тщательно выделяют и пузырный проток до места его отхождения от общего желчного протока. Нельзя забывать о возможности обнаружения аномальных вариантов взаимоотношения протоков и сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки.

Ложе желчного пузыря должно быть ушито непрерывными кетгутовыми швами. Неушитое ложе может стать источником истечения крови и желчи в брюшную полость или привести к спаянию двенадцатиперстной кишки с ложем пузыря. В последнем случае нарушается пассаж пищи и требуется повторная операция.

У нас было два таких наблюдения. Тугая тампонада ложа желчного пузыря длинным марлевым тампоном, укладываемым гармошкой (конец тампона выводят через отдельный прокол брюшной стенки наружу) с целью гемостаза, допустима лишь в безвыходных ситуациях, так как возможно образование абсцесса, а извлечение тампона (на 2—4-е сутки) мучительно для больного. При холецистэктомии от дна пузыря иногда приходится прибегать к вскрытию его просвета и даже удалению по частям (кускование).

При этом необходимо тщательно отгораживать желчный пузырь шитыми марлевыми салфетками, особенно если в его просвете содержится гной. При удалении пузыря по частям часто не удается ушить его ложе. В этих случаях на время операции ложе закрывают марлевым тампоном-полоской, а в конце операции к нему подводят отдельный резиновый перчаточно-трубочный дренаж, который выводят наружу через отдельный прокол брюшной стенки и отгораживают от брюшной полости прядью сальника, которую укладывают между нижней поверхностью печени и двенадцатиперстной кишкой.

После холецистэктомии в целях продолжения ревизии внепеченочных желчных протоков производят их трансиллюминацию, способствующую выявлению в них камней. Через раздельно выделенную культю пузырного протока в просвет общего желчного протока вводят поливиниловую дренажную трубочку диаметром 0,2—0,3 см для проведения вспомогательных исследований желчных протоков — холангиоманометрии и дебитометрии, а также основного исследования — холангиографии.

В целях экономии времени холангиоманометрию и дебитометрию можно и не производить, так как в условиях воспалительного процесса часто наблюдаются высокое давление и малый дебит за счет отека, к тому же нормальные показатели этих исследований бывают и при наличии конкремента в протоке. Выполняя субоперационную холангиографию, следует соблюдать ряд условий: контрастное вещество вводить в желчные протоки под давлением, не превышающем 300 мм вод. ст.; во время выполнения рентгеновского снимка шприц, которым вводят контрастное вещество, не отсоединять во избежание попадания пузырьков воздуха, которые могут симулировать конкременты; перед рентгенографией операционное поле освободить от металлических инструментов. При отсутствии специального рентгенооперационного стола исследование выполняют с помощью передвижного рентгеноаппарата.

Чтобы избежать нарушения правил асептики при подкладывании под больного кассеты после опускания валика, рекомендуется пользоваться специальной кассетой